Evaluation des psychotherapies - etude de 2003

[ptitbrune]

En 2003 l'INSERM s'était penché sur l'efficacité des 3 thérapies les plus proposées en France :
> Psychanalyse/psychodynamique
> TCC
> Familiale

http://forums.autismeactus.org/viewtopic.php?t=4105
Sur ce forum, vous trouverez un résumé et l'acces aux documentations
ou sur le site de l'INSERM : http://www.inserm.fr/

Extraits :

.../...Efficacité des trois approches par pathologie

Pour les personnes atteintes de schizophrénie
en phase aiguë ou hospitalisées sous antipsychotiques, les données de la littérature ont mis en évidence :
- une efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux ans ;
- une efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives ;
- pas d'efficacité des thérapies psychodynamiques.
Pour les patients schizophrènes stabilisés, suivis en ambulatoire et traités par médicament, une efficacité est établie pour l'approche cognitivo-comportementale par l'acquisition d'habiletés sociales et une meilleure gestion des émotions. La thérapie familiale est également efficace sur le taux de rechute à deux ans.
Les comparaisons directes entre les approches permettent d'établir une efficacité supérieure de l'approche psycho-éducative familiale et des thérapies cognitivo-comportementales.

Pour le trouble bipolaire (maniaco-dépressif), appartenant aux troubles de l'humeur,
les données disponibles montrent une efficacité de l'approche psycho-éducative conjugale associée à un traitement médicamenteux. Cette efficacité est mise en évidence sur le fonctionnement global, l'observance du traitement et la survenue des rechutes uniquement maniaques.
Pour les troubles dépressifs majeurs chez des patients hospitalisés sous antidépresseurs, les TCC sont efficaces. Les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. La psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients et les thérapies psychodynamiques un effet sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation des patients.
Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère traités en ambulatoire, les thérapies cognitives sont plus efficaces que les traitements antidépresseurs. Les thérapies psychodynamiques n'ont pas montré une efficacité équivalente à celles des TCC.

Les thérapies cognitivo-comportementales ont été largement étudiées dans les troubles anxieux. Leur efficacité est la mieux établie en association ou non au traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans le trouble anxieux généralisé. Elles sont également efficaces dans l'état de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies sociales et diverses phobies spécifiques.
D'après une étude contrôlée, les thérapies psychodynamiques brèves sont efficaces dans le traitement du trouble panique en association avec un antidépresseur pour prévenir les rechutes. Elles pourraient être également efficaces dans l'état de stress post-traumatique, et n'ont pas été étudiées dans d'autres troubles anxieux.

Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs thérapies sont efficaces. Les résultats des études comparatives ne permettent pas de tirer une conclusion générale sur la supériorité d'une approche sur une autre.
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité.
Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait preuve d'efficacité jusqu'à 5 ans de suivi, mais seulement chez des patientes pour lesquelles l'anorexie a débuté avant l'âge de 19 ans et ayant moins de 3 ans d'évolution de leur trouble. L'approche cognitivo-comportementale n'a pas montré d'efficacité sur les symptômes mais une présomption d'efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes.

Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi. Les thérapies cognitivo-comportementales ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Pour la personnalité antisociale, une étude a montré que les thérapies psychodynamiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces à 7 mois de suivi, lorsque les sujets sont également déprimés.

Dans la dépendance à l'alcool, l'efficacité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore à confirmer. Les thérapies psychodynamiques n'ont pas été étudiées dans cette indication.

Concernant les enfants et les adolescents, les seules études disponibles relatives aux thérapies psychodynamiques ont été menées de manière rétrospective et sans comparaison avec un groupe témoin. Elles ne permettent donc pas de conclure sur leur efficacité.

Dans les cas de troubles envahissants du développement et en particulier de l'autisme, des programmes éducatifs et comportementaux intensifs dispensés par les parents ou menés dans des centres spécialisés ont montré leur efficacité s'ils sont administrés à un stade précoce. Ils conduisent à une amélioration du quotient intellectuel, des performances scolaires et des conduites sociales.

Différentes techniques de TCC ont été testées dans les troubles anxieux de l'enfant. Une présomption d'efficacité peut être évoquée pour plusieurs types de troubles anxieux (anxiété de séparation, hyperanxiété, trouble obsessionnel compulsif, phobie scolaire et peurs). Une étude montre que la participation des parents comme " co-thérapeutes " conforte l'efficacité de ces thérapies cognitivo-comportementales.

Concernant les troubles dépressifs d'intensité modérée, il existe une présomption d'efficacité des TCC. Dans ce cas, la participation des parents au traitement ne semble pas améliorer les résultats.

Pour l'hyperactivité, les thérapies familiales sont efficaces sous forme de traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive avec une formation comportementale des parents.

Pour les troubles des conduites, les thérapies familiales combinant le traitement par l'apprentissage parental (apprendre les bons comportements à l'enfant) et l'entraînement de l'enfant à la résolution de ses problèmes sont plus efficaces qu'un seul des deux traitements.

Il est important de souligner que dans toutes les études analysées par cette expertise, il n'a pas été relevé d'apparition de nouveaux symptômes venant se substituer à court ou long terme à ceux pris en charge par la thérapie, quels que soient la thérapie ou le trouble examinés.

L'approche psychodynamique (psychanalytique)
L'approche psychodynamique s'appuie sur la théorie psychanalytique incluant le transfert* . Née des travaux de Sigmund Freud, elle s'est récemment diversifiée dans sa pratique, avec de nombreuses variantes cliniques (psychanalyse, thérapie psychanalytique, thérapie brève psychodynamique, thérapie interpersonnelle psychodynamique…).
Ces thérapies ont pour objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à les susciter par l'utilisation du langage et font donc partie des thérapies dites verbales. Elles sont utilisées comme outil de (re)construction de la personne.

Les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements d'au moins un an, avec une ou plusieurs séance(s) par semaine, visant à des changements de la structure et de l'organisation psychique.

Les psychothérapies psychodynamiques brèves, de 40 séances ou moins, sont plus souvent centrées sur un événement. Elles se sont essentiellement développées aux Etats-Unis et sont peu pratiquées actuellement en France.

Chez l'enfant, l'application de la psychanalyse repose sur la valeur symbolique du jeu (dessins, jouets représentant des êtres humains, des animaux…). Le jeu est également un moyen pour l'enfant de se défendre des affects qu'il éprouve dans la situation thérapeutique.

La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des techniques. Elle comporte une analyse personnelle, la supervision de plusieurs cas et un enseignement théorique, rarement intégré dans un enseignement universitaire en France. Elle s'adresse à des personnes ayant déjà une formation universitaire et clinique et s'étale sur 5 à 8 ans.

*le transfert désigne le fait qu'une personne se met à actualiser (projeter dans le présent) sur une autre personne, des désirs ou des situations inconscients, liés à son propre passé.


L'approche cognitivo-comportementale
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont appuyées tout d'abord sur les théories de l'apprentissage. Elles ont ensuite pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, et en particulier le modèle du traitement de l'information.
L'étape préalable est l'analyse des relations entre les " comportements-problèmes ", les pensées, les émotions et l'environnement social et physique. Le thérapeute adapte ensuite au patient les différentes techniques relatives aux théories de cette approche.
La relation thérapeutique se fonde sur " l'ici et maintenant ", la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une démarche thérapeutique établie en commun.
Deux principes sont appliqués pour favoriser la réussite de cette démarche : la segmentation de la difficulté, en classant les étapes à affronter, et la valorisation des comportements positifs du patient par le thérapeute.
Les TCC se pratiquent sur une base de 10 à 25 séances dont la durée varie selon les troubles de 45 minutes à 3 heures.
De nombreuses techniques de TCC ont été adaptées à l'adolescent et l'enfant, selon l'âge et avec le soutien de manuels spécifiques.

Les TCC se sont développées en France à partir des années 1970 grâce à des associations privées qui assurent une formation initiale et continue sous la forme d'ateliers et de congrès. Cette formation est destinée aux psychiatres, médecins généralistes, psychologues, infirmiers spécialisés en psychiatrie et certaines professions paramédicales.
Depuis quelques années, des diplômes universitaires valident un enseignement théorique de trois ans. Cette formation est complétée par la supervision de plusieurs cas et la réalisation d'un mémoire.

L'approche familiale ou de couple
Dans l'approche familiale, la famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs qui peuvent être perturbés par l'existence de troubles mentaux de l'un de ses membres. Les perturbations observées au sein de la famille sont toujours considérées comme secondaires à la maladie, et non pas comme à l'origine du trouble.
Les thérapies familiales ou de couple peuvent s'appuyer sur plusieurs principes : psychodynamique, écosystémique, comportementaux et cognitifs, … Elle intègre diverses techniques dont la psycho-éducation, tant familiale que conjugale : les thérapeutes informent la famille des caractéristiques de la maladie, de son évolution, de son traitement et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.
Les thérapies familiales se sont développées en France dans les années 1970. Les consultations sont ponctuelles ou répétées. Elles réunissent au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d'un ou plusieurs patients. Le thérapeute privilégie l'objectivation des symptômes, des conduites et des émotions, le partage des expériences de vie, ou l'élargissement des réseaux familiaux.
Dans certaines thérapies de type cognitivo-comportementale, il s'agit d'élaborer des formes de rencontres (individu, couple, famille, …) ajustées à chaque objectif à traiter. Dans d'autres thérapies de type écosystémique, il s'agit de co-création entre les membres de la famille et le thérapeute, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.
Les thérapeutes souhaitant être membre titulaire de la Société française de thérapie familiale doivent justifier de 4 années de formation théorique (200 heures par an) et de pratique en thérapie familiale ou de couple. Cette formation est ouverte aux psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés. Certaines universités proposent des modules d'enseignement de thérapie familiale en fin de cursus d'études en psychiatrie ou psychologie clinique.