Action a long terme des médicaments : pérènité d'un traitement

[ptitbrune]

Quand on donne a un enfant un traitement à un jeune age :

Que se passe-t'il à long terme ?
Y aura t'il au bout de 7, 10 ans une baisse d'efficacité ?

Devra t'il augmenter les doses? Passer à une autre molécule?

Est ce que c'est la même chose pour la Dépakine et le Lithium ?

[ptitbrune]

Excellentes questions légitimes mais auxquelles on ne dispose pas de réponses claires et certaines. Déjà, la BPJ pose un problème de définition et de reconnaissance.

Quant aux traitements, il est important de rappeler que les médicaments sont importants mais pas suffisants.

Les médicaments doivent en premier traiter les épisodes aigus, maniaques, dépressifs ou mixtes. Une fois la rémission obtenue, la poursuite du traitement « primaire » (ou principal) est nécessaire sur une période de 6 à 12 mois pour s’assurer de la fin de l’épisode. Le but est de réduire le risque de rechute, c’est-à-dire le retour des symptômes du dernier épisode traité. Si l’épisode n’est pas correctement soigné (présence de symptômes résiduels ou arrêt prématuré du traitement), le risque de rechute est assez élevé.

Reste la question du traitement au long cours. Dans ma pratique, la BPJ est liée à une cyclothymie, à savoir une labilité extrême persistante avec ou sans épisodes (hypo)maniaques et dépressifs. Dans ces cas, le traitement doit assurer au long cours une stabilisation (au moins une atténuation) de cette labilité.

Le choix du traitement tient compte des particularités de la BPJ. Les sels du lithium ne semblent pas le meilleur choix. En revanche, les anti-convulsivants, comme Dépakine, Dépamide, Dépakote ou Micropakine, offrent plus d’avantages, car plus efficaces dans les cas à cycles rapides, à forte instabilité, avec comorbidité anxieuse. De plus, l’absence de sevrage en cas d’arrêt brutal (ce qui n’est pas le cas pour le lithium ; attention aux arrêts et oublis qui sont assez fréquents chez les jeunes BP), la maniabilité et le faible risque de toxicité, sont des avantages en faveur des anti-convulsivants.

Dans la pratique, on assiste à une variété de réactions au traitement allant d’une excellente réponse à une absence totale ou partielle d’amélioration, et parfois à des effets indésirables compromettant la poursuite du traitement.

La question posée : que devient l’effet positif du traitement au-delà de 5 ans ?
A ma connaissance, il n’y a pas d’étude permettant de répondre à cette question.
Dans ma pratique, j’ai des jeunes soignés sur des périodes dépassant 10 ans. En cas d’excellente réponse initiale, l’effet du traitement se maintient dans le temps et souvent avec de faibles doses.
D’autres cas nécessitent dès le début, un traitement complexe (échec à la monothérapie par valproate) comme une combinaison de TR + antidépresseur + neuroleptique (ou antipsychotique).
En effet, les récidives dépressives bipolaires sont plus difficiles à prévenir que les récidives maniaques. Le Lamictal semble être prometteur dans cette indication mais j’ai dans mon expérience, peu d’enfants soignés avec Lamictal.

Cas de figure : jeune bipolaire bien stabilisé pendant 1 à 2 ans, qui manifeste un retour de la BPJ : Que faire ?

En premier s’assurer de la prise régulière du traitement, éventuellement faire un dosage sanguin du traitement (Dépakinémie).
La solution la plus simple et logique est d’augmenter les doses (en tenant compte du poids qui varie avec le temps et de la nature des symptômes nouveaux)
Il n’est pas recommandé de changer de traitement, notamment quand on a obtenu un bon résultat au début du traitement. La deuxième solution serait d’ajouter un autre traitement ; p. ex.
- Lithium en cas de rechute (hypo)maniaque ou signes d’impulsivité et troubles des conduites
- Antidépresseur en cas de rechute dépressive majeure ou comorbidité anxieuse (attaques de panique, TOC…)
- Psychostimulant (Ritaline ou Concerta) en cas de signes en faveur d’un trouble de déficit d’attention

Traitement au long cours avec valproate versus Lithium

Il est connu chez les adultes jeunes qu’un traitement au long cours avec Lithium est susceptible de faiblir avec le temps (entre 2 à 5 ans, l’effet prophylactique du lithium seul autour de 20-40%). Avec le valproate, on observe moins de tolérance ou d’échappement thérapeutique avec le temps.
Pour certains experts, la meilleure protection au long cours est garantie par une combinaison de 2 TR (AC + Li).

Conseil : chaque rechute sous traitement psychotrope est une occasion de vérifier certains points essentiels
- le diagnostic de BPJ est-il approprié ?
- y a-t-il une co-morbidité non repérée au début du traitement (p. ex. TDAH), un abus de substances illicites ou une affection somatique associée (p. ex. trouble de la thyroïde) ?
- existe-t-il des troubles neuro-cognitifs comme une dyslexie ou un trouble du développement ?
- le traitement prescrit est-il adéquat (type, dosage, taux plasmatiques) ?
- y a-t-il besoin d’instaurer une psychothérapie ?
- si une psychothérapie est en cours, est-elle adaptée à la BPJ ?
- est-ce qu’il existe une intolérance au traitement en cours ?
- est-ce que les consignes de la thérapie sont-elles bien appliquées ? votre enfant a-t-il une bonne hygiène de sommeil ? est-ce qu’il consomme trop de stimulants (p. ex. caféine)
- existe-t-il des conflits actuels au sein de la famille ou à l’école ?


Dr Hantouche.